Dilema doktora: kada spasiti premiju
"Ne postoje pouzdani medicinski kriteriji koji bi sigurno potvrdili da li je [prijevremeno] dijete sposobno živjeti" ... Gautham K. Suresh
Soba za oživljavanje novorođenčadi bila je neugodno topla - temperatura je bila postavljena visoko kako bi se spriječilo da se temperatura tijela tek rođene bebe brzo spusti. Naš neonatološki tim je dovršavao papirologiju o bebi koju smo upravo oživjeli kad je sestra ispalila glavu u nju: "Nemoj još otići! Ušla je 23 tjedna, mogla bi uskoro isporučiti!"
Praktičarka u timu stenjala je. Nije mu bilo potrebno ništa više reći. Beba rođena prije 37. tjedna trudnoće smatra se preuranjenom i ima veću vjerojatnost komplikacija i smrti od rođenja djeteta, između 37 i 41 tjedna. Bebe rođene samo 23 tjedna toliko su preuranjene da - kada prežive - mnogi završe s teškim teškoćama, uključujući mentalnu retardaciju, cerebralnu paralizu, sljepoću i gluhoću.
Zbog toga se oni od nas koji rade u neonatalnim jedinicama intenzivne njege (NICU) često suočavaju s nemogućom odlukom: pružiti intenzivnu njegu takvim bebama kada se rode, ili se povući i ne intervenirati.
Pod idealnim okolnostima, opstetričari bi koristili lijekove kako bi pokušali zaustaviti prijevremene kontrakcije. To bi mi, neonatologu, dalo vremena da razgovaram kako bih objasnila rizike, komplikacije i izbore liječenja prijevremenog djeteta.
Zbog mračne prognoze za bebe rođene u 23 tjedna, roditeljima bih također ponudila mogućnost 'samo udobne njege', što znači da bismo samo zagrijali, osušili i zamotali dijete i pustili roditelje da je drže. Beba je obično brzo preminula.
U ovom slučaju, majčin trud je bio u tijeku i nismo imali vremena razgovarati o tim mogućnostima.
U susjednoj sobi, u predavaonici, opstetričar, stanovnik i medicinske sestre pohađao je pacijenta koji nije bio stariji od 14 godina. Uz nju je stajala njezina majka.
Predstavio sam se i pitao imaju li pitanja. Djevojčica je odmahnula glavom. Dok sam odlazio, opstetričar me slijedio. "Kaže da nije znala da je trudna do jutra", rekao je. Djevojka je otišla liječniku zbog bolova u trbuhu, otkrila je da je trudna i porođaj, a zatim je požurila da ih isporuči.
Dodao je: "Ultrazvuk kaže da ima 23 tjedna; samo smo ponovili ultrazvuk, a ona bi zapravo mogla biti više od 22. Rekla sam obitelji da ćete gledati dijete kad se rodi i otkriti je li to izvedivo ili ne. "
Bojala sam se zbog toga jer nema pouzdanih medicinskih kriterija koji mogu reći da li je beba održiva. Do prije nekoliko desetljeća liječnici su uobičajeno koristili kriterije kao što su kapci novorođenčadi: ako su bebini kapci bili spojeni i nisu se mogli otvoriti sami, liječnici su mislili da beba neće uspjeti. Istraživanje je kasnije pokazalo da je ovaj test bio pogrešan.
Najbolji prediktor je precizna procjena gestacijske dobi, izračunata od datuma posljednje menstruacije, od ultrazvuka rano u trudnoći (kasniji ultrazvuk je manje pouzdan) ili od in vitro oplodnje. Za ovog pacijenta nismo imali takve točne procjene.
U sobi za reanimaciju stigao je respiratorni terapeut kako bi spojio opremu za disanje. Kad se skupio cijeli tim, objasnio sam to ako majka nije sigurna u svoje datume; 23 tjedna bilo je samo nagađanje. Uvijek smo mogli povući životnu potporu nakon što smo je pokrenuli, ali bilo bi katastrofalna pogreška pustiti dijete da umre pod pogrešnom pretpostavkom njezine gestacijske dobi.
U tom se trenutku javila isporuka: "Dijete dolazi!"
Normalno, gledanje rođenja izaziva osjećaj čuda. Vidjeti novi život, čuti njegove glasne krikove protesta, vidjeti udaranje njegovih udova i ružičastu boju njegove kože dok kisik preplavljuje njegovo tijelo - ovi trenutci me ispunjavaju osjećajem strahopoštovanja, čak i nakon svjedočenja iznova i iznova.
Izuzetno nedonošče dijete je drugačije. Većina su rođeni šepavi i tihi. Njihova koža ima nezdravu tamnu boju i često je pokrivena ljubičastim modricama od isporuke. Tako su sitne i krhke.
Dijete se brzo pojavilo, tijelo joj je bilo glatko, prekriveno amnionskom tekućinom i krvlju. Brzo smo je smjestili na topli krevet za reanimaciju.
Imala je tanku, gotovo prozirnu kožu, modricu na trupu i nepokretne udove. Doista je izgledala vrlo prerano - 22 tjedna je definitivno moguće - i pomislio sam negdje oko 450 grama.
Općenito, bebe težine manje od 500 grama imaju vrlo lošu prognozu. Ishod nije bio povoljan.
Trebala joj je kisik. Maska je bila postavljena preko djetetova lica kako bi natjerala zrak u pluća, a medicinska sestra ispružila je ruku kako bi osjetila bebinu pupčanu vrpcu. "Otkucaji srca manje od 60", objavila je. Prsnuće djeteta uzdizalo se sa svakim valom zraka, ali ona je inače bila nepokretna i plava.
Opstetričar je ušao u sobu i zavirio u malenu djevojčicu. "Obitelj ne želi nikakve junačke mjere za dijete", rekla je. "Ako će dijete patiti, radije će je pustiti."
Ubacili smo tanku cjevčicu u bebinu dušnik kako bismo upumpali kisik u njeno tijelo. Koža joj je polako počela postajati ružičasta, a broj otkucaja srca se povećavao.
Došao je opstetričar. "Bože, ona doista izgleda kao 23-tjednik, zar ne?" On je rekao. "Jesu li joj kapci spojeni?" Kao na znak, beba je polako otvorila oči, podigla noge i ispružila ruke. Koža joj je okretala zdravu nijansu ružičaste boje i snažno je pomicala udove.
Izvršili smo Ballard ispit kako bismo procijenili gestacijsku dob djeteta, testirali tonus mišića, kožu, uši i druge fizičke znakove zrelosti. Na naše iznenađenje, ispit je procijenio da je bebina trudnoća oko 25 ili 26 tjedana. I težila je 650 grama; moja vizualna procjena bila je divlje netočna. Bilo mi je drago što ga nisam iskoristio, ili bilo koji drugi neposredan dojam, da donesem brzu odluku o tome hoće li se oživjeti.
Zašto je toliko djece prerano? U nekim slučajevima liječnici namjerno isporučuju bebe - na primjer, ako nastavite trudnoću predstavlja medicinski rizik za majku s nekontroliranim visokim krvnim tlakom. U našem slučaju, uzrok je bio neizvjestan.
Takve spontane prerane porođajne godine češće su među tinejdžerskim majkama i ženama koje su siromašne, imaju ograničeno obrazovanje i dobivaju neadekvatnu prenatalnu skrb. Pušenje majki, konzumacija alkohola, nizak indeks tjelesne mase majke, starost veća od 35 godina i kratak interval između trudnoća također su povezani s neplaniranim prijevremenim porodima.
Prije trideset ili 40 godina, uobičajeno je da ne oživljavaju bebe rođene u 28 ili čak 30 tjedana. S vremenom su se tehnologija i znanje neonatalne intenzivne njege poboljšali, a intenzivna skrb se nudi u sve nižim gestacijskim godinama.
Ali s poboljšanom sposobnošću da se spase bebe, granična točka postala je mutna. Danas su prijevremeno rođene bebe oko 25 tjedana rutinski podvrgnute intenzivnoj njezi, ali one s 22 ili manje tjedana obično nisu. Između te dvije su bebe u "sivoj zoni".
U idealnom svijetu, odluke o skrbi o tim graničnim bebama trebale bi slijediti načela zajedničkog odlučivanja na temelju dubinskih, suosjećajnih rasprava između roditelja i zdravstvenih stručnjaka prije rođenja djeteta.
U stvarnom svijetu, međutim, trudnici često primaju loše prenatalno savjetovanje i nisu adekvatno uključeni u donošenje odluka. Preuranjeni porodi se obično razvijaju neočekivano, tako da se pacijenti primaju hitno pod vremenskim pritiskom, kada su uskraćeni za spavanje, lijekovi i tjeskobe.
Ipak, najbolji pristup suočavanju s nedonoščadi je u sprječavanju i sprječavanju tih lukavih etičkih situacija. Kao rezultat toga, neonatolozi će se suočiti s manje prijevremenih odluka kao što je onaj s kojim sam se suočio u sobi za isporuku - i djeca, njihove obitelji i društvo će imati koristi.
Ovo je uređeni izvadak članka koji se prvi put pojavio na Washington Postu.