Episiotomija u porođaja: ne samo "malo snip"
Teško je zamisliti kako nešto tako veliko kao što je bebina glava može izaći iz onoga što se čini relativno malim prostorom. No, tijekom poroda, perineum - područje kože i mišića između vagine i anusa - proteže se kako bi omogućio prolazak djetetove glave.
Ako dijete pokazuje znakove uznemirenosti i treba ga brzo isporučiti, ili je majčino zdravlje ugroženo, primalja ili liječnik mogu preporučiti rezanje perineuma kirurškim škarama kako bi se povećao otvor vagine. To se naziva epiziotomija.
Epiziotomije su stekle popularnost među kliničarima sredinom 20. stoljeća i postale su gotovo rutinske. Neki su ih opisali kao "neljubazni rez", a drugi "samo malo".
Jedan zagovornik, Joseph DeLee, istaknuti čikaški akušer, čak je predložio ukidanje druge (guranje) faze porođaja rutinskim korištenjem epiziotomija i pinceta pod općom anestezijom. Rođenje je opisao kao "izrazito patološki proces" koji je bio sličan padu na vile.
Otkako smo saznali da klinički neopravdane epiziotomije mogu uzrokovati nepotrebnu bol, ranu i ozbiljniju traumu perineuma kada se rez rastegne. U usporedbi s prirodnim suzama, epiziotomija je općenito bolnija, dovodi do većeg gubitka krvi i potrebno je više vremena za zacjeljivanje.
No, unatoč međunarodnim zdravstvenim tijelima koja zagovaraju restriktivan, a ne rutinski pristup postupku, stopa epiziotomije ostaje visoka među ženama koje rađaju u privatnim bolnicama u mnogim zemljama - uključujući i svijet.
Ograničavanje rutinske uporabe
Tek osamdesetih godina prošlog stoljeća istraživač Sheila Kitzinger proveo je istraživanje koje je otkrilo da žene s traumom mogu patiti od zahvata. A onda, 1984., istraživanja Jennifer Sleep i kolega nisu pokazala nikakvu korist od prakse rutinske epiziotomije. Nakon toga je uslijedilo nekoliko drugih ispitivanja koja nisu pokazala nikakvu korist i više štete, u smislu slabosti dna zdjelice, bolnog snošaja nakon rođenja i perinealne boli.
Godine 2012. Cochrane sustavni pregled usporedio je rezultate svih randomiziranih kontroliranih ispitivanja u kojima je sudjelovalo više od 5000 žena. Pokazalo se da postoje značajne koristi od ograničavanja epiziotomija, kao što su smanjena trauma perineuma, manje šivanja i manje problema s liječenjem.
Episiotomije imaju svoje mjesto u majčinskoj skrbi - i imaju potencijal da povremeno spašavaju živote - ali ih se ne bi trebalo rutinski izvoditi.
Koliko su česte epiziotomije?
Nemamo optimalnu stopu epiziotomije. Neke studije pokazuju izvrsne rezultate s ciljem da nema epiziotomija, a drugi sugeriraju da su stope od oko 5-10% idealne. Klinička potreba za postupkom također varira s različitim populacijama.
Čini se da pružatelj zdravstvenih usluga i mjesto rođenja utvrđuju jesu li izvedene epiziotomije, što sugerira da su prekomjerno korištene.
U SAD-u novi podaci pokazuju da je opća primjena epiziotomije pala između 2006. i 2012. na 14, 4 posto. Međutim, u nekim bolnicama ona i dalje ostaje visoka, a žene s većim privatnim osiguranjem vjerojatno će proći postupak.
Nešto drukčiji trend pokazuje se u svijetu s padom stope epiziotomije tijekom 1990-ih, ali stalnim porastom s 12, 8 posto u 2000. na 14, 9 posto u 2006., a zatim na 16, 2 posto u 2012. godini., u jednoj od pet isporuka.
Postoji nekoliko razloga za svjetske trendove, uključujući činjenicu da žene imaju manje beba (epiziotomija je češća kod prvog rođenja žene), promjene u etničkoj pripadnosti uslijed migracije (stope epiziotomije su veće kod azijskih i indijskih žena) i promjene u statusu privatnog osiguranja (stope su veće kod privatne akušerske skrbi).
U New South Walesu, koji bilježi bolničke specifične stope epiziotomije, vidimo raspon od 2, 3 posto u bolnici Moree do 39, 2 posto u Kareeni Private. Prosječna stopa u NSW-u je 26, 3 posto u privatnim bolnicama i 14 posto u javnim bolnicama.
Episiotomija je vjerojatnija kada:
- imaš svoju prvu bebu
- imate pincetu ili vakuumsko rođenje
- imate dugu drugu fazu
- Imate epiduralnu
- rađate ležeći na leđima, osobito s nogama u stremenima
- bebina glava je u nenormalnom položaju
- beba je vrlo velika
- Imate privatnog opstetričara kao svog liječnika.
Episiotomija je manje vjerojatna kada:
- imate drugu ili sljedeću bebu
- rađate u ležećem ili uspravnom položaju
- perinealna masaža je učinjena u kasnim fazama trudnoće
- Vaše je dno zdjelice opušteno
- rodi bebinu glavu polako ili između trudova
- imate dijete u rodilištu ili kod kuće
- za koju vas brinu babice koje poznajete i imate dobru podršku.
Zaštita perineuma
Sada imamo dobre dokaze o tome kako pripremiti perineum za porođaj.
Moja istraživanja pokazuju da upotrebom perinealnih toplih obloga u drugom (potisnom) stupnju rađanja povećava se ženska udobnost i smanjuje najteži oblik traume perineuma. To se danas široko preporučuje tijekom rođenja.
Također znamo da poduzimanje perinealne masaže - nježno rastezanje perineuma prstima - u posljednjih pet do šest tjedana prije rođenja može smanjiti potrebu za epiziotomijom, osobito kod prvih beba.
Rođenje u uspravnom položaju također smanjuje potrebu za isporukom epiziotomije i pinceta.
Konačno, rađanje kod kuće ili u rodilištu dovodi do nižih stopa epiziotomije i teškog kidanja perineala, kao i kod primanja iste babice tijekom trudnoće i porođaja.
Žene nikada nisu smatrale epiziotomiju "malim izrezom", i iako se većina zdravstvenih djelatnika koji se temelje na dokazima danas slažu, neki od njih uzimaju više vremena da promijene ustaljene prakse. Internet obiluje pričama o ženama koje osjećaju da su imale epiziotomiju protiv svoje volje i mnogi opisuju traumu koju su pretrpjeli.
Kao i kod bilo kojeg kirurškog zahvata, ako je epiziotomija opravdana, informirani pristanak uvijek treba tražiti i dobiti prije nego što se ikada provede.
Hannah Dahlen je profesor primaljstva na Sveučilištu Western Sydney. Ovaj se članak prvi put pojavio na razgovoru.